“요양병원 암 입원보험금, 환자 상태 따라 개별 지급해야”

보험硏, ‘요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토’

면역력 치료의 암 직접치료 목적 해당 여부. 자료=보험연구원

보험사들이 요양병원 입원은 암 직접치료를 위한 것으로 볼 수 없다며 보험금을 지급을 거부해 논란이 이어지고 있는 가운데 환자의 상태 등에 따라 개별 사안별로 지급 여부를 결정해야 한다는 검토 결과가 나왔다.

보험연구원 백영화 연구위원은 7일 ‘보험법리뷰’에 수록한 ‘요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토’ 보고서를 통해 “요양병원 입원비의 경우 일률적으로 암 입원비 지급 대상에 해당한다 또는 해당하지 않는다고 판단할 문제가 아니고, 개별 사안에서 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것이었는지 여부에 따라 결론이 달라질 수 있다”며 이 같이 밝혔다.

암환자의 요양병원 입원비, 즉 요양병원 암 입원보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 최근 수년간 지속되고 있다.

앞서 삼성생명을 비롯한 생명보험사들은 요양병원 입원은 면역력 강화나 연명치료를 위한 것이어서 직접적인 암 치료 목적으로 보기 어렵다며 보험금을 지급을 거부했다.

암 입원비를 보장하는 암보험 상품 약관상 보험금 지급 사유는 피보험자에 대한 암 보장 개시일 이후 암 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원하는 경우다.

그러나 암 치료 도중 또는 암 치료 후 요양병원에 입원한 경우 암 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하는 지에 대한 보험사와 소비자간 분쟁이 발생했다.

이와 관련 금융감독원 제재심의위원회는 지난해 12월 ‘보험업법’상 기초서류 기재사항 준수 의무를 위반한 삼성생명에 중징계인 기관경고 조치를 하는 종합검사 결과 조치안을 의결했다.

금감원은 암보험 가입자가 제기한 보험금 청구 소송에 대한 대법원의 삼성생명 승소 판결에도 불구하고 중징계를 강행했다.

백 연구위원이 제시한 법원 판례와 분쟁조정 사례를 보면 단순히 암 치료가 종료된 후 그로 인한 후유증, 합병증을 치료나 건강 회복을 위한 요양병원 입원은 암 치료 목적으로 보기 어렵다.

반면 암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원하면 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 암 치료를 위한 것으로 인정된다.

그러나 백 연구위원은 “요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체가 간단하거나 명확한 사항은 아니다”라고 지적했다.

이어 “결국 개별 사안에서 환자의 상태, 입원 치료 필요 여부, 요양병원에서의 치료 내용과 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관에 따라 판단해야 한다”고 강조했다.