자동차보험 치료비 보상 깐깐해진다···경상환자 8주 초과시 심사

보험금 누수 방지 위한 제도 개편장기치료 절차 신설, 보험료 부담 완화향후치료비, 중상환자 중심 지급으로 전환

그래픽=박혜수 기자

앞으로 자동차보험 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받으려면 치료 필요성에 대한 검토 절차를 거쳐야 한다. 그동안 관행적으로 지급돼 온 향후치료비도 객관적으로 장래 치료 필요성이 인정되는 중상환자 중심으로 지급하도록 기준이 강화된다. 자동차보험 손해가 누적되는 가운데 보험금 누수를 줄이고 선의의 가입자의 보험료 부담을 완화하기 위한 조치다.

3일 금융당국은 오는 10일부터 자동차보험 표준약관 개정에 따라 경상환자의 장기치료와 향후치료비 보상 절차를 개편한다고 밝혔다.

자동차보험은 교통사고 피해자를 신속하게 구제하고 가해자의 민·형사상 책임을 보완하는 사회안전망 역할을 하고 있다. 하지만 일부 경상환자에 대한 과도한 보험금 지급 등으로 자동차보험 손해가 지속되면서 보험금 누수를 줄여야 한다는 지적이 이어졌다.

실제 자동차부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 2025년 7080억원 적자로 확대됐다. 올해도 1~5월에만 1637억원의 손실을 기록했다. 자동차보험 적자가 누적될 경우 결국 보험료 인상으로 이어져 선의의 보험가입자 부담이 커질 수 있다는 우려가 나온다.

이에 따라 우선 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받으려는 경우 치료 필요성을 검토하는 절차가 새롭게 도입된다. 경상환자는 자동차손해배상 보장법 시행령상 상해등급 12~14급에 해당하는 환자로 단순 타박상이나 염좌 등이 주로 포함된다. 반면 골절이나 장기손상 등 상해등급 1~11급에 해당하는 중상환자는 이번 검토 대상에서 제외된다.

경상환자가 8주를 넘어 치료를 이어가려면 사고일로부터 7주 이내에 보험회사에 진단서와 진료기록부 사본 등을 제출해야 한다. 영상검사를 받은 경우 영상자료도 함께 제출해야 한다.

이후 자동차손해배상진흥원 내 전문의료인이 치료 필요성을 검토하고 검토 요청을 받은 날부터 7일 이내 결과를 통보한다. 환자가 검토 결과에 동의하지 않을 경우 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다.

향후치료비 지급 기준도 합리화된다. 향후치료비는 장래 치료에 필요한 비용을 사고 직후 미리 지급하는 것으로 앞으로는 장래 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 중상환자에게 지급하는 것을 원칙으로 한다.

반면 경상환자는 원칙적으로 향후치료비를 지급하지 않고 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 제도가 바뀐다. 이는 명확한 치료 필요성이나 근거 없이 향후치료비가 지급되는 관행을 개선하기 위한 것이다.

다만 제도 변경으로 경상환자가 장기치료 절차를 몰라 적절한 치료를 받지 못하는 일이 발생하지 않도록 소비자 안내도 강화한다.

보험회사는 9월 10일부터 자동차보험 신규 가입이나 갱신 시 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급 기준을 안내한다. 사고가 접수되면 피해자에게 관련 보상 절차를 즉시 알리고 사고 발생 후 3~4주차와 6~7주차에도 장기치료 필요성 검토 신청을 놓치지 않도록 추가 안내할 예정이다.

경상환자의 장기치료 필요성 검토 절차는 오는 10일 이후 발생한 사고부터 적용된다. 향후치료비 지급 기준은 9월 10일 개정 약관으로 체결된 계약 가운데 보험기간이 10월 25일부터 시작되는 계약부터 적용된다.