민생 보험개혁 예고한 금융당국···실손·車보험 정비 속도낸다

내달 8주 룰 본격 시행···5세대 실손보험도

출시 유력···정부 부처와 협력해 개선 예고

업계, 과잉진료 구조적 요인 철폐 기대

그래픽=홍연택 기자

금융당국이 민생 부담 완화를 목표로 보험 상품 개선에 속도를 내고 있다. 실손의료보험과 자동차보험 등 국민 체감도가 높은 보험 상품을 중심으로 관련 제도를 손보는 모습이다.

16일 보험업계에 따르면 금융감독원은 최근 2026년 보험 감독업무 계획 발표를 통해 올해 실손보험 관련 업권 공동 태스크포스(TF)를 구성, 업계가 자율적으로 개선 방안을 마련하도록 하는 방안을 검토할 계획이다.

이는 내달 출시가 유력한 이른바 '5세대' 실손보험 안착을 위한 제도 개선의 일환이다. 앞서 금감원은 올 초 5세대 실손보험 상품설계기준을 규정하는 내용 등을 포함한 보험업법 시행령과 보험업감독규정 개정안을 입법예고했다. 해당 개정안은 최근 내부 규제심의위원회를 통과하는 등 관련 논의가 마무리 단계에 접어든 것으로 알려졌다.

5세대 실손보험은 비급여 보장 항목을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 골자다. 특히 과잉 진료 문제가 제기됐던 도수치료나 체외충격파 등은 5세대 실손보험에서 비중증 비급여 진료로 분류돼 보상 한도가 기존 연간 5000만원에서 1000만원으로 축소된다. 제한이 없었던 병·의원 입원 보상 한도도 횟수당 300만원으로 신설한다.

여기에 금융감독은 보건복지부와도 협력해 이들 비급여 진료 항목을 건강보험 체계 안에서 별도로 관리하고 본인부담률을 높이는 관리급여 도입도 고려하고 있다. 앞서 지난해 말 보건복지부는 ▲도수치료 ▲경피적 경막외강 신경성형술 ▲방사선 온열치료 등 3가지 항목을 관리급여로 지정했다. 관리급여 제도가 시행될 경우 이들에 대한 본인부담률은 최대 95%까지 높아질 예정이다.

아울러 금융당국의 감독업무 계획에는 민생과 밀접한 또 다른 손해보험 상품인 자동차보험 제도 개선도 포함됐다. 개선안에는 과잉 진료 등으로 인한 소비자 보험료 부담을 완화하기 위한 경상환자 관리 대책도 담겼다.

오는 4월 1일 도입이 예고된 이른바 '8주 룰'이 대표적인 사례다. 8주 룰은 2023년 개정 시행된 자동차보험 표준약관의 연장선으로, 상해등급 12~14급에 해당하는 교통사고 경상환자가 8주를 넘겨 치료를 받을 경우 보험금 지급을 위해 별도의 심의를 거치도록 하는 것이 골자다.

앞서 금융당국은 경상환자가 4주를 넘는 장기 치료를 받을 경우 진단서를 제출하도록 자동차보험 표준약관을 개정한 바 있다. 8주 룰은 이 같은 관리 체계를 강화해 심사 기준을 8주 이상까지 확대 적용한 것이다. 진단서 제출 없이 장기간 치료를 받아 보험금을 청구할 수 있는 구조로 인해 보험금을 노린 과잉 진료가 만연했고, 이는 자동차보험을 판매하는 보험사들의 수익 구조에도 악영향을 미쳤다는 설명이다.

보험업계에서는 자동차보험 손해율 개선을 위해 추가적인 제도 정비가 필요하다는 입장이다. 과거 경상환자 장기 치료 관행을 관리하기 위해 자동차보험 표준약관을 한 차례 개정했지만 손해율 측면에서 기대했던 수준의 개선 효과는 제한적이었다는 이유에서다.

한 대형 손보사 관계자는 "실손보험과 자동차보험은 각각 국내 가입자 수가 4000만명, 2500만명에 이를 정도로 민생 체감도가 높은 보험 상품"이라며 "과잉 진료 문제와 이해관계자 간 갈등이 장기간 이어져 온 가운데, 금융당국이 강한 개선 의지를 밝힌 만큼 이번 제도 개편이 관련 관행을 바로잡는 계기가 될지 주목된다"고 말했다.