보험사, 4세대 실손 차등제 효과 기대감↓ ···4.5~5세대 실손 출시에 관심 커

보험료 갱신 시 비급여 이용 따라 할인·할증 적용

"과잉 진료 막자" 취지···손해율은 134%로 치솟아

손해율 단기간 개선 어려워···5세대 개편 논의 주목

그래픽=홍연택 기자

4세대 실손의료보험에 대한 비급여 차등제가 시행됐지만 보험사의 손해율 개선 효과는 크지 않을 것이라는 분석이 지배적이다. 관련 업계는 오히려 의료개혁특위별위원회에서 실손보험 제도 개편을 안건으로 상정한 4.5~5세대 실손 출시 가능성에 주목하고 있다.

11일 보험업계에 따르면 이달 1일부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료가 5등급으로 나눠 차등 적용된다. 이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 ▲100만원 이상~150만원 미만인 경우 100% ▲150만원 이상~300만원 미만인 경우 200% ▲300만원 이상인 경우 300% 각각 할증된다.

반면 비급여 보험금 수령액이 없을 경우에는 보험료를 약 5% 내외 할인해준다. 수령액이 100만원 미만일 때는 기존 보험료가 그대로 유지된다. 이는 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 한다.

금융당국은 보험료 차등 적용으로 인해 5% 내외 할인 혜택을 받는 이들은 62.1%에 달할 것으로 보고 있다. 할증 대상자는 1.3%에 불과할 것으로 추정했다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것이라는 예상이다.

실손보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분한다. 1세대 실손은 2009년 10월 이전에 가입이 이뤄진 상품이다. 2세대는 2009년 10월∼2017년 3월, 3세대는 2017년 4월∼2021년 6월, 4세대는 2021년 7월 이후 판매된 상품이다.

4세대 실손은 비급여 과잉 진료에 따른 보험금 누수를 막겠다는 취지로 출시됐다. 이후 지금까지 보험료 조정이 한 차례도 이뤄지지 않아 손해율이 지속해서 상승해왔다.

실제 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 4세대 실손보험 손해율은 작년 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 15.6%포인트나 늘었다. 4세대 실손보험 손해율은 ▲2021년 62.0% ▲2022년 88.8% ▲2023년 115.5% ▲올해 1분기 134.0%로 지속 증가추세다. 손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다.

업계는 손해율 급등 요인으로 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목을 꼽는다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉 의료가 지속하고 있다.

5개 사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었다. 이 가운데 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다.

4세대 실손 차등제 도입을 놓고 업계의 의견은 반으로 나뉘고 있다. 4세대 실손 차등제를 도입하면 1~3세대 가입자들이 4세대로 전환하고 장기적으로는 손해율도 개선될 것이라는 평가가 있는 반면, 새 비급여 시술이 확대되면서 도입 효과에 대한 기대감이 반감됐다는 의견도 나온다.

보험업계 관계자는 "4세대 실손의 경우 손해율이 빠르게 오르는 추세고 비급여 차등제가 도입됐다고 해서 당장 손해율이 개선되지는 않을 것으로 본다"면서 "오히려 5세대 개편 이야기가 나오는 만큼 상황을 더 지켜봐야할 것으로 보인다"고 말했다.

또 다른 관계자는 "4세대 실손 차등제를 도입하며 가장 큰 변화는 할증·할인이 적용되는 부분인데, 고객들한테 선순환이 될 수 있다는 측면에서는 좋은 방향으로 가는 것"이라면서도 "손해율과 관련한 부분은 4세대 실손이 처음 나올 당시 할인 혜택 등을 제공했기 때문에 보험료가 사실상 높지는 않을 터라 단기간에 좋아지지는 않을 것"이라고 말했다.