보험금 지급 30%가 10대 비급여 의료비도수치료, 비급여 주사제 급증 영향5세대 실손의료보험, 본인부담률 상향 추진
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김경선 보험연구원 연구위원은 8일 발표한 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안'에서 이같이 밝히며, "올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험의 위험손해율이 평균 119.3%를 기록했다"고 설명했다. 세대별로 보면 1세대는 113.2%, 2세대 114.5%, 3세대는 작년 동기 대비 다소 하락한 137.9%, 4세대는 147.9%로 작년보다 18.2%포인트 급등했다.
김 연구위원은 "실손보험 손해율 악화의 주요 원인은 비급여 항목의 과잉 이용"이라며 "4세대 실손보험의 경우 급여 항목 손해율도 함께 상승하고 있다"고 말했다.
보험업계에 따르면 지난해 손해보험사 전체의 지급보험금 12조9천억원 중 10대 비급여 관련 항목의 지급액은 3조9천억원으로, 전체의 30.1%를 차지했다. 이 중 도수치료·체외충격파 등 물리치료 항목이 2조3천억원으로 가장 많았고, 비급여 주사제가 6천525억원으로 뒤를 이었다.
김 연구위원은 "근골격계 질환 치료와 신의료기술에 해당하는 비급여 항목 등 치료 필수성이 낮은 영역이 전체 비급여 중 큰 비중을 차지하고 있다"며 "비급여 항목의 관리가 시급하다"고 강조했다.
금융당국은 내년 초 도입을 앞두고 있는 5세대 실손보험의 방향에 대해, 중증 질환 보장은 강화하되 비중증 비급여의 과잉 이용은 억제하는 구조로 개편할 계획이다. 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나누고, 도수치료·비급여 주사제·미등재 신의료기술 등은 보험 적용에서 제외하거나 본인부담률을 대폭 상향하는 방식이 검토되고 있다.
김 연구위원은 "실손 손해율을 낮추려면 과잉 우려가 큰 주요 비급여 항목을 건강보험의 관리급여로 빠르게 흡수해야 공·사보험 간 시너지를 낼 수 있다"고 밝혔다. 또한 "비급여의 범위, 명칭, 가격 등에 대한 법적 정비와 함께 실손보험 요율의 정상화도 시급하다"고 덧붙였다.
김진현 서울대 교수도 같은 날 '비급여 의료비 관리제도 개선방안' 발표를 통해 "2023년 기준 병원급 4천여 개 의료기관의 비급여 진료비는 약 5조657억원으로, 정형외과와 신경외과가 전체의 40.6%를 차지했다"고 전했다. 특히 도수치료의 가격은 병원 간 최대 62.5배까지 차이가 나, 가격의 자의성이 문제로 지적됐다.
김 교수는 "비급여 공개 제도의 실효성 한계로 인해 환자의 선택권도 제한되고 있다"며 "복지부와 금융위원회가 공동으로 '비급여관리위원회'를 설치해 상호검증 체계를 구축하고, 보고제도 강화 및 가격 상한제 도입 등이 필요하다"고 강조했다.
전현욱 금융감독원 보험계리상품감독국 팀장은 "지난 7년간 실손보험 지급금은 2배 증가했고, 보험료도 2세대 기준으로 12년간 약 3배 상승했다"며 "특정 비급여 치료는 풍선효과를 낳기 때문에 보장 범위를 조정하는 구조적 변화가 필요하다"고 설명했다.
한편 금융당국은 5세대 실손보험에서 소비자가 원하는 담보만 선택할 수 있는 '선택형 특약'을 도입해, 비필수 보장 항목에 대해서는 자기부담률을 높이고 보험료를 절감할 수 있도록 제도 개선을 추진할 방침이다.
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뉴스웨이 조효정 기자
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