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[일문일답] 4세대 실손, 도수치료 보장 제약···불임·뇌질환 보장 확대

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7월 1일부터 10개 손보사, 5개 생보사서 판매 예정
보험금 누수 심한 도수치료·비급여 영양제 보장↓
출시 후 3년뒤부터 보험료에 따라 할증·할인 적용

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29일 금융위원회는 이같은 내용을 담은 4세대 실손보험을 오는 7월 1일부터 출시한다고 밝혔다.

4세대 실손보험은 불임관련 질환과 선천성 뇌질환 등 질병 관련 보장은 확대되는 한편 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목은 보장은 줄어든다.

또한 1년 단위로 이용금액 구간을 만들어 쓴 만큼 보험료가 할증되게 했다. 반면 이용금액이 적으면 할인도 받을 수 있게 했다. 보험료 형평성을 위해서다. 이처럼 보험금 누수는 막고 자기부담율 등은 상향해 기존 실손보험보다 보험료가 10~70% 저렴한 게 4세대 실손보험의 특징이다. 4세대 실손보험은 7월부터 10개 손해보험사, 5개 생명보험사에서 판매된다.

[다음은 4세대 실손보험에 대한 이동엽 금융위 보험과장의 일문일답]
Q.도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?
A.특약에 가입하신 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.

Q.영양제, 비타민제 등은 어떤 경우에 보장받을 수 있는건가. 구체적으로 말해달라.
A.영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만 식약처 허가에 따른 약제 효과를 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보아 보장한다. 예를 들어 감기로 신데렐라 주사(약품명: 지씨치옥트산주)를 처방・투여 받은 경우 이는 감기에 효과가 있는 것이 아니기 때문에 보장되지 않는다. 중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 영양제(약품명: 헤파타민주)를 처방・투여한 경우에는 효과가 있다고 보고 보장한다. 자세한 내용은 약학정보원 홈페이지에서 볼 수 있다.

Q. 4세대 상품 출시 전부터 잡음이 많다, 상품 출시를 아예 안 하겠다는 보험사도 있고 3세대 상품에 적용한 한시적인 할인특약을 4세대도 일괄 적용하라는 것에 대한 반발도 있다, 안정화 할인특약을 유지하는 이유, 그리고 언제까지 적용할 계획인지 궁금하다.

A. 잡음이라기보다는 실손보험의 어려운 상황을 보여주지 않나 생각한다. 손해율이 올라가다 보니 자본력이 떨어지거나 규모의 경제효과를 내서 사업비를 떨어뜨리는 데 어려운 중소형 사들이 시장 참여가 어려운 측면이 있다. 4세대에서는 자기부담하고 그리고 공제가 확대가 된다. 그만큼 보험료가 약 10% 인하된다. 그 10% 인하되는 효과에 따라서 보험료를 인하하는 것입니다. 다만, 언제까지 적용할 건지에 대해서는 당장 말하기 어렵고, 결국 요율을 재산정할 때 할인 특약이라든지 이런 부분들을 종합적으로 검토를 해야 될 것 같다.

Q.상품구조가 바뀔 때마다 풍선효과로 구멍이 계속 생긴다. 비급여 관리가 제대로 안 되는 상황에서 상품만 바꾸는 반쪽짜리 제도개선의 한계라는 지적이 있는데 입장은?

A. 맞는 얘기다. 다만 4세대 실손보험은 비급여 부분 전체를 특약으로 분리를 하고 차등 제도 적용을 하고 또 소비자들께서 좀 노력을 해주신다면, 분명히 비급여 부분의 과잉 의료나 그런 폐단 등은 줄일 수 있는 효과가 있을 것으로 생각한다. 그럼에도 비급여 관리에 대한 어떤 직접적인 개선도 필요하다. 그래서 지난해에 복지부에서 비급여 관리 종합방안을 발표했다. 비급여 진료비용 공개라든지 보고체계 마련 그리고 비급여에 대한 표준코드 사용 등 다양한 방안을 망라해서 내년까지 해서 추진할 예정이다.

Q. 다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환이 가능한가.

A.기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하다. 다만 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 금번 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.

Q.비급여 진료비용 공개제도가 무엇인가.

A. 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있다. 이에 따라 국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원에서 매년 비급여 진료비용을 조사하여 공개하고 있습니다. 올해는 8월 18일 공개한다. 국민은 의료기관의 주요 비급여 항목(현재 616개)의 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색 가능하다.

이수정 기자 crystal@

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