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기존보다 최대 70% 저렴한 4세대 실손보험 내달 출시

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7월 1일부터 10개 손보사, 5개 생보사서 판매 예정
불임·유산·선청성 뇌질환 등 질병 보장 범위 넓혀
보험금 누수 심한 도수치료·비급여 영양제 보장↓
출시 후 3년뒤부터 보험료에 따라 할증·할인 적용
무사고 할인제도 그대로···재가입주기 15년→5년

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오는 7월 1일부터 4세대 실손보험이 출시된다. 4세대 실손보험은 불임관련 질환과 선천성 뇌질환 등 질병 관련 보장은 확대되는 한편 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목은 보장은 줄어든다.

또한 기존 실손보험의 과잉의료이용 문제를 억제하기 위해 ‘급여’와 ‘비급여’로 보장 구조를 분리하고 비급여 의료이용량과 연계해 개인마다 보험료를 차등 적용하기로 했다.

특히 보험금 누수를 막고 자기부담율 등은 상향 조정해 기존 실손보험보다 보험료가 10~70% 저렴해진다.

29일 금융위원회는 이같은 내용을 담은 4세대 실손보험을 출시한다고 밝혔다. 4세대 실손보험은 7월부터 10개 손해보험사, 5개 생명보험사에서 판매된다.

4세대 실손보험 내용을 살펴보면 우선 질병과 상해로 통원할 경우 연간 보장한도는 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다. 2019년 기준 연간 5000만원 이상의 보험금을 받는 가입자는 전체의 0.005%인 것을 고려할 때 보장 한도는 충분할 것으로 보인다.

또한 기존에 보장되지 않던 사회환경 변화로 보장 필요성이 제기된 ▲습관성 유산 ▲불임 ▲인공수정 관련 합병증 ▲선천성 뇌질환 ▲심한 농양 등이 보장 항목에 추가된다. 4세대 실손보험에 가입할 경우 불임관련 질환은 가입일 2년후부터 급여 항목에 한해 보장받을 수 있으며, 선천성 뇌질환의 경우 태아일 때 가입했을 경우에만 보장한다.
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반면 보험금 누수가 심했던 항목인 ▲도수치료 ▲비급여 영양제 등은 보장이 축소된다. 도수치료는 기존 연간 최대 50회에서 ‘10회 마다 병적완화 효과가 확인될 경우’ 최대 50회 보장으로 제약이 걸렸다.

또한 과잉 이용 억제를 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전 대비 높아진다. 자기부담비율은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우 30%로 정해졌다. 통원공제금액은 급여는 병원·의원급의 경우 최소 1만원, 상급·종합병원은 최소 2만원, 비급여는 최소 3만원까지 보장된다.

비급여 특약의 경우 3세대까지 포괄절 보장 구조였지만 4세대부터는 급여와 비급여로 분리된다. 금융위는 이를 통해 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되기 때문에 의료이용 상황 및 보험금 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대하고 있다.

가입자간 보험료 부담 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 제도도 도입된다. 이와 관련해 금융위는 현행 3세세대 실손보험을 기준으로 시뮬레이션 한 결과 할증구간인 3~5등급 대상자는 전체 가입자의 1.8%에 불과하다고 밝혔다.
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할증 구간을 살펴보면 1~5단계로 나뉘며 1단계일 경우 보험료를 할인해준다. 2단계(0~100만원)는 유지, 3단계(100만~150만원)는 100% 할증, 4단계(150만~300만원)는 200% 할증, 5단계(300만원 이상)부터는 300% 할증을 적용한다. 다만 할인 및 할증은 상품 출시 이후 3년 이후부터 적용한다.

다만 지속적인 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증 질환 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 차등 적용 대상자에서 제회한다.

제외 대상은 국민건강보험법상 산정특례자에 속하는 ▲암질환자 ▲심장질환자 ▲희귀난치성질환자, 노인장기요양보험법상 1~2등급 판정자인 ▲치매 ▲뇌혈관성 등을 앓고 있는 사람이다.

현행 무사고 할인제도는 그대로 유지된다. 2년간 비급여 보험금 미수령 고객은 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용 받을 수 있다.

재가입주기는 현생 15년에서 5년으로 단축된다. 이는 건강보험정책 등 의료환경 변화에 빠르게 대응할 수 있도록하기 위함이다.

4세대 실손보험으로 전환하길 원하는 고객은 ▲보장종목 확대 ▲1년간 정신질환 치료 이력 보유 ▲계약전환청약 철회 후 재차 전환 청약의 경우를 제외하고 별도 심사 없이 가능하다.

금융위는 “오는 7월 4세대 실손보험 출시 후 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 점검하겠다”며 “향후 이용동향 등을 모니터링하여 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 살피겠다”고 말했다.

이어 “보건당국과의 협력체계도 강화하여 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력하겠다”고 덧붙였다.

이수정 기자 crystal@

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