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교보생명 자회사, 요양병원 암보험금 손해사정 ‘오락가락’

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금감원, KCA손해사정에 개선사항 통보
위탁사 부당한 요구 대응 절차도 미흡

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서울 광화문 교보생명 본사. 사진=교보생명

국내 생명보험업계 3위사 교보생명의 자회사인 KCA손해사정(이하 KCA손사)이 요양병원 암 입원보험금 등에 대한 손해사정을 실시하면서 업무처리 기준을 제대로 마련하지 않아 담당자에 따라 결과가 오락가락 하는 것으로 나타났다.

모회사 교보생명이 피보험자 동의 없이 의료자문 진행을 요구하는 등 부당한 요구를 할 경우 이에 대응하는 절차에 대한 체계적 관리도 이뤄지지 않았다.

28일 금융당국에 따르면 금융감독원은 최근 KCA손사에 손해사정서 교부 업무 불합리, 손해사정 업무 및 절차 운영 미흡, 손해사정 관련 업무처리 기준 미흡에 대한 개선을 요구하는 개선사항 3건을 통보했다.

KCA손사는 교보생명이 지분 100%를 보유한 손해사정 자회사다. 주로 모회사 교보생명으로부터 손해사정업무를 위탁받아 수행한다.

손해사정은 보험사고 발생 시 실제 손해 사실을 확인해 손해액과 보험금을 산정하는 행위다.

KCA손사는 요양병원 암 입원비, 성인병 관련 입원비 등 구체적인 사안별로 환자의 상태, 치료 내용에 따라 보험금 지급 여부가 달라지는 조사 건에 대해 별도의 업무처리 기준을 마련하지 않았다.

이로 인해 동일한 사안에 대해서도 조사 및 심사업무 담당자가 누구냐에 따라 손해사정 결과가 달라질 우려가 있다는 게 금감원의 지적이다.

금감원은 “심사, 조사 내용이 복잡하거나 민원이 다수 접수되는 사안에 대한 별도의 업무처리 기준을 마련하라”고 지시했다.

요양병원 암 입원보험금의 경우 보험사들이 요양병원 입원은 암 직접치료를 위한 것으로 볼 수 없다며 보험금을 지급을 거부해 가입자들과 첨예한 갈등을 겪고 있는 사안이다.

현재 교보생명을 비롯한 보험사들은 암보험 가입자들이 제기한 보험금 청구 소송을 진행하고 있다.

앞서 금감원은 지난해 종합검사를 받은 삼성생명에 대해 요양병원 암 입원보험금 미지급에 따른 ‘보험업법’상 기초서류 기재사항 준수 의무 위반 등을 이유로 중징계인 기관경고 조치를 했다.

금감원은 올해 교보생명을 상대로 종합검사를 실시해 요양병원 암 입원보험금 미지급 문제가 제재 수위에 영향을 미칠지 주목된다.

KCA손사는 또 손해사정업무 위탁사의 부당한 요구가 발생할 경우 이에 대응할 수 있도록 운영하고 있는 절차에 대한 교육과 관련 사례 집적, 전파 등 체계적 관리가 미흡하다는 지적을 받았다.

위탁사의 부당한 요구에는 피보험자의 동의 없이 의료자문 진행 요구, 현장조사 관련자 대화 내용 녹취 요구 등이 해당된다.

금감원은 “손해사정업무 위탁사의 요청사항 관리 절차 관련 교육을 강화하고, 그 결과를 관리하는 등 절차를 개선하라”고 당부했다.

이 밖에 KCA손사는 보험사에 제출하는 손해사정서와 다르게 보험계약 사항, 손해사정 의견만 기재한 축약된 형식의 손해사정서를 보험계약자, 피보험자, 보험금 청구권자에게 제공했다.

진단 결과와 치료 내용, 의료자문 결과 등 피보험자의 건강정보와 관련된 손해사정 의견이 누락돼 보험계약자 등은 보험금이 일부만 지급되거나 부지급되는 경우 보험금 삭감 또는 부지급 사유를 명확히 이해하기 어렵다.

피보험자가 치료나 진단받은 병원 주치의의 서면소견 없이 구두소견만을 근거로 손해액을 산정해 객관적 증빙 확보 절차도 미흡했다.

금감원은 “피보험자의 건강정보 등 민감정보에 대한 동의 절차를 마련해 피보험자가 동의하는 경우 보험계약자 등에게 제공하는 손해사정서에 피보험자 정보와 관련한 손해사정 의견을 상세히 작성하는 등 손해사정서 교부 관련 업무를 합리적으로 개선하기 바란다”고 밝혔다.

이어 “손해사정서에 담보별 손해사정 금액 및 보정 요청 사항에 대한 구체적 의견과 근거 등을 명시하고, 주치의 서면 소견 등 객관적 근거를 확보해 손해사정 업무에 활용해야 한다”고 덧붙였다.

장기영 기자 jky@

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